専門家が答える読む介護飯（かいごはん）ラジオ　第6回
食べたくない。食欲低下の原因を探る

※本記事はPodcast番組「介護飯ラジオ」第6回のWEBページ版です。

【介護飯ラジオとは】「専門家が答える介護飯（かいごはん）ラジオ」は、「高齢者の痩せ対策委員会」がお届けするPodcast番組です。食支援の専門家をゲストにお招きし、リスナーから寄せられた「食事」や「痩せ」に関するお悩みに回答、明日から使える実践的な解決策やヒントをお伝えします。「Podcastでの配信内容を文字で読みたい」「気になったエピソードを振り返りたい」という方のために、こちらのWEBページ版「読む介護飯ラジオ」をご用意しました。

■パーソナリティ紹介
岡崎佳子（ナースマガジン編集長）
父はレントゲンの設計士、母は看護師という両親のもとで育つも医療・看護の道には進まず。転職を繰り返すも、常に扱うテーマが栄養・食事という不思議な巡り合わせ。両親を在宅で看取るという体験を経てたどり着いたのは、看護情報誌「ナースマガジン」編集の仕事。取り扱う多様なテーマに四苦八苦しながら、気がつけば前期高齢者。滑舌が悪くならぬよう、口形体操が日々の日課。

■ゲスト紹介
朝倉之基（FiveStar訪問看護・栄養管理Station管理者／看護師）
患者宅を訪問しながら必要な医療・介護を提供できる仕組みづくりのために、東京都町田市で訪問看護ステーションを立ち上げ、経営している。栄養管理にも積極的に取り組んでおり、在宅におけるさまざまな悩み事、課題にも対応。患者とその家族だけでなく、一緒に働くスタッフからも絶大な信頼を得ており、セミナー講師としても活躍中。

食事が楽しくない......解決のポイントは？

岡崎
今回のテーマは「食べたくない。食欲低下の原因を探る」です。介護をしている方にとって、食事を食べてもらえないのはなかなかつらいですよね。本日のお便りは大学に通いながらお母さんと一緒に、おばあさまの介護をしている20代女性からのご相談です。

岡崎
これは、ご本人にプレッシャーを与えずに食べていただくということと、ご家族の負担軽減と、2つのご相談ですね。
まず、このなんでも自分でこなしてきたおばあさまの、「食べたくない、食事の話をするな」という発言にはどう対応したらいいでしょうか？

朝倉
はい。これはよくある話ですね。食事にプレッシャーを感じるということは、「食事が楽しくない」ということにつながり、食欲を失う原因のひとつになります。食事は本来楽しいものであるはずなので、食事の楽しさを思い出してもらうことが必要かと思います。
本人の食べたいものを、食べたいときに、食べたい量だけ食べてもらう。これが食事の楽しさを思い出してもらうポイントのひとつです。しかし、そんな食べ方をしていたら痩せてしまうため、栄養は別の方法で摂る必要があると思います。

岡崎
楽しい食事と、栄養摂取は分けて考えたほうが良いということですか？

朝倉
健康な人は、生きるために必要な栄養を摂ることと、楽しく食事をすることを自然に両立しています。しかし、高齢者や疾患をもつ方など、両立が当たり前にできなくなった方には、「栄養を摂ること」と「楽しみ」を分解して考えてあげないといけないですね。

岡崎
なるほど。それはなかなか気がつかない視点ですよね。つい「3回の食事の中でどうやって食べてもらおうかな」と考えちゃいますが、おやつでもいいってことですよね。

朝倉
もちろんおやつもいいですし、食事の回数も3回にこだわる必要はありません。とにかく本人が食事を楽しめるか、という視点で、食欲低下の原因を1つずつ考えていかなければなりませんが、栄養摂取と同時にやろうとするとなかなか難しいです。栄養は別の方法で摂りつつ、食べてもらうための介入方法を考える。そうしなければこの方の状態はどんどん悪くなってしまうのではと予測できます。

岡崎
そうなんですね。最初に「食事が楽しくない原因」からお聞きしたいと思いますが、食欲が湧かない原因として考えられるものをいくつか教えていただけますか？

朝倉
はい。これは鶏か卵かの話なんですが、最も多い原因の1つは脱水ですね。水分が足りてない人は元気がなくなって食欲も落ちます。何を食べても美味しいとは思わなくなってしまうので、高齢者の水分不足は注意しておかなければいけないところです。

岡崎
水ですか。いやー、全然思いつかないですね、普通の人は。つまり、水分が足りなくて脱水になることで意識や気力が落ちていき、それが食欲にも影響する。こういうことなんでしょうか？

朝倉
そうですね。そうした方でどうしても水分補給ができない場合は、1週間くらい点滴を行うと、別に何をしたわけじゃなくても食べられるようになることがあります。調子が悪いときって食欲がなくなるじゃないですか。高齢者の場合は脱水に陥っている可能性が高いため、「食欲低下の裏には脱水があるんじゃないか？」という視点で見ることが大事かなと思います。

岡崎
なるほど。水分不足が食欲低下の原因になってしまうということは覚えておきたいですね。
ほかにはどういったことが考えられますかね。例えば薬が原因になることはあるのでしょうか？

朝倉
そうですね。高齢者になると、飲む薬の数が病気とともに増えていきます。通院している方が症状を訴えると新しい薬が追加される......みたいな構図になっているのです。今の薬の使い方が本当に正しいかどうかは、薬剤師に相談することがおすすめです。
薬だけで満腹になってしまう、薬の副作用で食欲が落ちてしまうなど、食欲が落ちる直接の原因になるものもあれば、薬が間接的に影響している場合もあります。例えば、便秘を引き起こしてしまう薬を使っていて、便が出ないから食欲が湧かないだとか、そういったことも起こるので、きちんと排泄もできているかという点も見ていかなければならないポイントかなと思います。

岡崎
「入ったものを出す」というのは自然ですもんね。

ポイント1
食欲低下の原因を解決して、食事の楽しさを取り戻そう！
「食べたくない」には脱水や薬が関係しているかも？

食べることが難しい人が栄養を摂るには？

岡崎
今回のおばあさまには褥瘡ができているということで、これを治すためには栄養補給も重要だと思いますが、そういう方に限って栄養がもう入っていかない、「食べるのが嫌だ」と言われてしまう。そんなとき、先生方はどのような工夫をされているんでしょうか？

朝倉
褥瘡はもちろん、痩せてきているというこれまでの経過を踏まえると、何かしらの介入が必要です。今の状態で痩せているということはこの先どう考えてもエネルギーが不足し続けるわけですね。さらに、褥瘡があると、そこでかなりエネルギーを消費してしまいますから、エネルギーを人一倍摂らないと、傷も良くならないし、再発する可能性もあります。

そういうときに、まず検討するのは強制栄養です。これは、点滴や鼻から入れたチューブから少しでもエネルギーを摂れる状況を作る方法ですが、在宅ではなかなか現実的ではありません。経口摂取ができる方に対しては、形状や味、食べるもの、タイミングなどありとあらゆる工夫をして、少しでも口から食べられるものを提供するということが大前提です。
摂取エネルギー量を確保できない限り、改善に向かうのは難しいので、この時点における1つの選択肢として、一時的な入院も検討が必要かなと思います。

岡崎
そうなんですね。これ以上悪化させないために入院し、回復してから自宅に戻ってくるということですか？

朝倉
そうですね。褥瘡が云々というよりは、栄養状態を改善するための投与経路を再検討する必要があります。

岡崎
投与経路という言葉が難しいですが、どういう意味でしょうか？

朝倉
「どこから栄養を摂取するのか」を再検討しなければいけないということですね。鼻から入れたチューブなのか、胃ろうなのか、ポートという器具を体に埋め込み、中心静脈という太い静脈に点滴を使って栄養を入れるのか......そうした口の代わりに栄養を摂取する経路を確保できれば、在宅でも栄養状態を改善できると思います。

岡崎
「もう食べられない」「経管栄養とかそこまでしなくても......」とおっしゃる方も多いような気がしますが、そうじゃないということですよね。

朝倉
この場合は目的があって行うことですので、最終的にはそれを外すというところまでを見据えておかなければなりません。「延命をするため」とかそういうことではないんですね。褥瘡を治すため、今の状況を改善するために必要な処置として捉えなければいけないかなと思います。

岡崎
なるほど。家族としては、そういったことをしっかりと伝えてほしいですね。個人的には、マスコミの意見などに流されることもあるなと思っちゃうんですけど。

朝倉
実際、胃ろうに対する批判的な意見というのは数多くありました。胃ろうを作ってしまったらもう最後だとテレビで報道されていたり、胃ろうを作った人のほうが予後が悪かったと論文に書かれていたりします。しかし、我々には、「胃ろうを作る・作らないではなくて、その後の栄養管理がしっかりとできていなかったから、悪い状態に陥っているんだ」としか思えないんですね。胃ろうの造設というのは、栄養を摂取する経路を変えただけであって、具合が悪くなるようなことをしているわけではないんです。
胃ろうは、栄養を摂取するための経路として非常に優秀なデバイスと言いますか、そういう医療器具のひとつなんですね。そうしたことも含めて患者さんとご家族には選択肢を提示させてもらうようにしています。胃ろうを造設したことでエネルギーが摂れるようになれば、褥瘡もよくなっていきます。

また、褥瘡治療用の栄養補助食品というのも世の中には出ています。例えば、褥瘡を有する人の食事療法に使用できるドリンクで、ブイ・クレスCP10（シーピーテン）という製品が販売されていて、私も実際に使用した経験があり、その効果をしっかり実感できました。

▶ブイ・クレスCP10(シーピーテン)（個別評価型 病者用食品）

岡崎
そうなんですね。ドリンクだと、ジュース感覚で飲めますね。
先生が実際にご利用になって、すごく良い効果が得られたとのことですが、具体的にどのような感じだったか教えていただけますか？

朝倉
重度な褥瘡がある方に使用してもらったのですが、その方は経口摂取ができて、食べること自体に問題はなかったんですね。でも、褥瘡がものすごく深かったので、その影響もあって体重が減り続けていました。
そこでまずは、「普段の食事にプラスα、食べられるものはどんどん食べてください」と指導しました。あまり自炊ができない方だったので、「コンビニの弁当でもなんでもいいから、とにかくエネルギーを摂ってください」とお伝えしました。
また、エネルギーに加え、褥瘡を治すのに必要なたんぱく質やビタミンなどの栄養素はまとめて摂る必要があります。そこで我々が選択したのがブイ・クレスCP10だったというわけです。味も良くて経口摂取しやすいので、ぜひ一度試してみてはいかがでしょうか？

岡崎
なるほど。傷を治すために必要な栄養素を摂ることが大事なんですね。

朝倉
そうなんです。私も良い経験ができました。

岡崎
ちなみに、何日くらいで「褥瘡自体が小さくなってきたな」などの効果が出てきたのでしょうか？

朝倉
ものすごく大きくて深い褥瘡だったので、具体的な日数は示せないですが、「高齢者でここまで良くなるの？早い！」とちょっと信じがたいほどでした。

ポイント2
傷を治すには栄養が命！
食べられないなら、別の方法で栄養を補おう

「食べたい！」を取り戻すために何ができる？

岡崎
食べる楽しみをもう一度思い出してもらうということが大事だと伺いました。例えば、幼少期に好きだったものとか、お正月などのハレの日や、親戚が集まったときにふるまってもらった料理とか、そんなものだと食べられるようになったという事例はありますか？

朝倉
もっと日常的なものが多いです。例えばラーメンやハンバーガーなど。食べたいのに食べられない状態の人にとっては、日常的なものこそがすごく食べたくなるんだと思うんですね。
お菓子など幼少期に好きだったものよりは、どちらかというと日常的に食べていたもの、好きでよく食べていたものだと食べられるようになる方が多いです。

岡崎
そうなんですか。
食べられない人に対して、家族もつい遠慮してしまいますよね。家族が隠れて食事をしても、においでわかってしまった......ということもあると思います。普段よく食べていたものを、本人が食べられるようになるための工夫やヒントはありますか？

朝倉
食べられるようになるには環境もすごく大事です。本人が食べていなくても、周りの人が食事をしていたら食べられるようになったというケースもあります。
嚥下障害の中でも、口に入れる前に障害が起こる方がいらっしゃいます。例えば、食べ物を食べ物だと認識できず、「食べていいのかわからない、危険なものかもしれない」と誤解して食べられなくなるのです。そうした状態を環境で改善するということもひとつの手段ではあると思います。

岡崎
今の食べていない状況をちょっと変えてみるということですね。

朝倉
そうですね。周りの人が食べている雰囲気、においなどで「ちょっと食べようかな」と思える方もいらっしゃいますからね。
実際に経験した話ですが、嚥下障害があり、胃ろうを造設した患者さんがいらっしゃって、その方は、もう一生口からは食べられませんと病院で宣告されていました。奥さんと2人暮らしだったのですが、自宅に帰ってきてから「本人は食べられなくてかわいそう」と思った奥さんが本人に隠れて食事を摂っていたんですね。

岡崎
ありがちですね。

朝倉
しかし、食べられなくても、本人にとっては雰囲気を味わうことも大事です。食事の時間に思いを馳せて、それがきっかけになって「食べたい」という意欲が戻ってきたら、食べられるようになるかもしれません。そこで、本人は食べないけど、奥さんと一緒に食べているふうに椅子に座ってもらうようにしました。そうすると、これまで食事を拒否していたのに、奥さんが食べていたら「これ食べさせてほしい」と食べられるようになったのです。
その方には失語といって、相手の言葉が理解できない、周囲も本人が何を発しているのかわからないというような症状がありました。「これを食べても大丈夫だよ」という言葉が通じなくても、雰囲気や環境などの影響で食べられるようになりました。

岡崎
そこは家族ならではの肌感によるのかもしれないですが、そういうこともあるんですね。
お便りのおばあさまには褥瘡があるので難しいかもしれませんが、外食に行ってみるとか、外で食べてピクニック気分を味わうとか、そうやって雰囲気を変えてみるのはどうでしょうか？

朝倉
そもそも在宅看護のサービスは、提供先が自宅に限定されるので、外出にトライしたことはないですが、外食をするようになって食べる量が増えたとか、外食を目標に頑張って訓練をしたというケースもありますので、そういう刺激というのはすごく大事かなと思います。

岡崎
反応が悪い人に対して、きっと聞こえないんだろうな、わからないんだろうなと勝手に思い込んでしまうこともあると思いますが、そうではなく、雰囲気や声かけなどが大事なのですね。

朝倉
そうですね。ここで行き詰まってしまうと、介護をしている側も苦しくなって、本人もプレッシャーで食べられなくなりますからね。

ポイント3
本人がよく食べていたもの、好きなものでトライしてみよう
食べられなくても食卓の雰囲気を味わうことが重要！

頑張りすぎない介護の秘訣は？

岡崎
お便りでは、いろいろ工夫をしてきて、お母さんも私もちょっと疲れてしまいましたということなんですが、こうした介護する側の負担について、先生方はどのようにお声かけされていますか？ご家族から相談を受けることもあるかと思うのですが。

朝倉
どうやってやり切るかではなく、「どうやって手を抜くか」というのが介護のポイントです。せめて私たちが訪問したときには別のことをやってくださいとお伝えして、意識を介護から別のところに持っていけるようにサポートします。介護から距離を取るためにレスパイト入院（家族の休息などを目的とした短期入院）やショートステイを活用するなど、少し手を抜く方法を一緒に考えられたらと思っています。

岡崎
今のお話を伺うと、このお母さんとお孫さんは、ちょっと頑張りすぎちゃっている印象がありますね。

朝倉
頑張りすぎると相手のプレッシャーにもなって、その結果どんどん思い通りにいかなくなる......という悪循環を生んでしまいます。それを防ぐためにも、一生懸命いろいろな食事を作るのではなく、市販品を活用すると良いのではないでしょうか。介護食品は、さまざまな形状や栄養バランスを考慮した製品が豊富にあります。それらをうまく使いながら、手の抜き方を考えていただけると、少し気が楽になるかなと思います。

岡崎
手のかかる作業をする介護ではなく、例えば、おばあさまの手を握りながらお話をするとか、一緒にテレビを見ておしゃべりするとか、そういうのでも良いってことですかね。

朝倉
そうですね。やれることはいろいろあると思うので、家族が負担に思わないようにどうやってサポートできるかなということは私たちもよく考えています。

岡崎
それぞれのご家庭で状況は異なると思いますが、上手な手の抜き方を見つけていけると良いですよね。

朝倉
寝たきりの人が1人暮らしできるくらい、今はサポート・サービスが充実しているので、あまり抱え込まずに、そうした社会資源をうまく活用する方法を相談できると良いかなと思います。

岡崎
このお孫さんの場合だったら、どんなサービスが受けられるか検索することもおばあさまのためになるってことですよね。

朝倉
私も在宅看護の現場に出てからそうしたサービスがあると知ったくらいです。特にご家族は情報を得られる範囲が限られてしまうと思うので、いろいろなところで情報収集をできると良いのかなと思います。

ポイント4
介護のコツは「手を抜くこと」
社会のサポートや情報を活用し、少しでも楽に感じられる方法を見つけよう

今回のまとめ
食欲低下の原因を探りつつ、本人の食べたいものを少しずつ提供！
本人も家族も無理なく食を楽しめるよう、市販品や社会資源も活用しよう

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